妊娠初期リスクチェック診断表

初期妊娠リスク自己評価表（A）

妊娠がわかったときにチェックしてみましょう。

 

１． あなたがお産をするときの年齢は何歳ですか？

• 16～34歳：0点
• 35～39歳：1点
• 15歳以下：1点
• 40歳以上：5点

 

 ２． これまでにお産をしたことがありますか？

• はい：0点
• いいえ 初めての分娩です：1点

 

３． 身長は150cm以上ですか？

• はい：0点
• いいえ 150cm未満です：1点

 

４． 妊娠前の体重は何kgですか？

• 65kg未満：0点
• 65～79kg：1点
• 80～99kg：2点
• 100kg以上：5点

 

 ５． タバコを1日20本以上吸いますか？

• いいえ：0点
• はい：1点

 

６． 毎日お酒を飲みますか？

• いいえ：0点
• はい：1点

 

７． 抗精神薬を使用していますか？

• いいえ：0点
• はい：1点

 

８．これまでに下記事項があてはまればチェックしてください。 各1点

• 高血圧があるが、薬は服用していない。
• 先天性股関節脱臼
• 子宮がん検診での異常（クラスⅢb以上）があると言われた
• 肝炎
• 心臓病があるが、激しい運動をしなければ問題ない
• 甲状腺疾患があるが、症状はない
• 糖尿病があるが、薬は服用も注射もしていない
• 風疹の抗体がない

 

 ９． これまでに下記事項があてはまればチェックしてください。 各2点 

• 甲状腺疾患があり、管理不良
• SLE
• 慢性腎炎
• 精神神経疾患
• 気管支喘息
• 血液疾患
• てんかん
• Rh陰性

 

10．これまでに下記事項があてはまればチェックしてください。 各5点

• 高血圧で薬を服用している。
• 心臓病があり、少しの運動でも苦しい
• 糖尿病でインスリンを注射している
• 抗リン脂質抗体症候群と言われた
• HIV陽性

 

11．これまでに下記事項があてはまればチェックしてください 。各1点

• 子宮筋腫
• 子宮腟部の円錐切除術後
•  

前回妊娠時に

• 妊娠高血圧症候群軽症
• 産後出血多量（500ml以上）
• 巨大児 （4kg以上）

 

12．これまでに下記事項があてはまればチェックしてください。 各2点

• 巨大子宮筋腫
• 子宮手術後
• 2回以上の自然流産
• 帝王切開
• 早産
• 死産
• 新生児死亡
• 児の大きな奇形
• 2,500g未満の児の出産

 

 13．これまでに下記事項があてはまればチェックしてください 。各5点

前回妊娠が

• 妊娠高血圧症候群重症
• 常位胎盤早期剥離

 

14．今回不妊治療は受けましたか？

• いいえ：0点
• 排卵誘発剤の注射：1点
• 体外受精 ：2点

 

15．今回の妊娠は

• 予定日不明妊娠：1点
• 減数手術を受けた：1点
• 長期不妊治療の後の妊娠：2点

 

16．今回の妊婦健診について

• 妊娠28週以後の初診：1点
• 分娩時が初診：2点

 

17．赤ちゃんに染色体異常があると言われていますか？

• 言われていない：0点
• 疑いがある：1点
• 異常が確定している：2点

 

18．妊娠初期検査で異常があると言われていますか？

• B型肝炎陽性：1点
• 性感染症（梅毒、淋病、外陰ヘルペス、クラミジア）の治療中：2点

 

 

＜1～18の点数を合計してみてください＞

●0～1点：現在のところ大きな問題はなく心配はいりません。

●2～３点：ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩を考慮してください。

●4点以上：ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩を考慮してください。

 

※ 医学的に不明な点や、適切な医療機関の情報等については、主治医にお尋ねください。

※「厚生労働科学研究費補助金医療技術 評価総合研究事業 産科領域における安全対策に関する研究 主任研究者中林正雄2004年」に基づく

 

 

後期妊娠リスク自己評価表（B）

妊娠20〜36週に再度チェックしましょう。

 

１． 妊婦健診は定期的にうけていましたか？

• 受けていた：0点
• 妊婦健診は2回以下であった：1点

 

 ２． Rh血液型不適合があった方にお聞きします。

• 抗体は上昇しなかったと言われた：0点
• 抗体は上昇し、赤ちゃんへの影響が考えられると言われた：5点

 

３． 多胎の方にお聞きします。

• 2卵生双胎：1点
• 赤ちゃんの体重差が25％以上ある2卵生双胎：2点
• 1卵生双胎あるいは3胎以上の多胎：5点
•  

４． 妊娠糖尿病と言われている方にお聞きします。

• 食事療法だけでよい：1点
• インスリン注射を必要とする：5点

 

 ５． 妊娠中に出血はありましたか？

• なし：0点
• 妊娠20週未満にあった：1点
• 妊娠20週以後にあった：2点

 

６． 破水あるいは切迫早産で入院しましたか？

• なし：0点
• 妊娠34週以後にあった：1点
• 妊娠33週以前にあった：2点

 

７． 妊娠高血圧症症候群と言われましたか？

• なし：0点
• 軽症：1点
• 重症：5点

 

８．羊水量に異常があると言われましたか？

• なし：0点
• 羊水過少：2点
• 羊水過多：5点
•  

 ９． 胎盤の位置に異常があると言われましたか？

• なし：0点
• 低位胎盤：1点
• 前置胎盤：2点
• 前回帝切で前置胎盤：5点

 

10．赤ちゃんの大きさに異常があると言われましたか？

• なし：0点
• 異常に大きい：1点
• 異常に小さい：2点
•  

11．赤ちゃんの位置に異常があると言われましたか？（妊娠36週以降）

• なし：0点
• 初産で下がってこない：1点
• 逆子あるいは横位：2点
•  

 

＜1～11の点数を合計してみてください＞

●0～1点：現在のところ、大きな問題はなく心配はいりません
●2～3点：ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩を考慮してください。
●4点以上：ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩を考慮してください。

 

※ 医学的に不明な点や、適切な医療機関の情報等については、主治医にお尋ねください。

※「厚生労働科学研究費補助金医療技術 評価総合研究事業 産科領域における安全対策に関する研究 主任研究者中林正雄2004年」に基づく